定制式医疗器械(义齿) 订 单

2019-11-21 10:32:00
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定制式医疗器械 (义齿 )

订 单

生产企业名称、住所、生产地址、负责人、联系人、联系电话;

医疗机构名称、地址、负责人、主诊医师、联系人、联系电话;

患者信息,包括姓名(可以按姓名首字母缩写或数字代码标识,前提是可以通过记录追踪到指定患者)、住院号、性别、年龄、病情描述、治疗方案、治疗风险等;

采用定制式医疗器械原因的声明

定制需求,包括定制医疗器械临床数据(影像数据、检查数据、病损部位、病损模型等)、医疗目的和定制医疗器械要求说明等;

产品设计要求、成品交付要求、产品验收标准、产品验收清单等;

授权主诊医师和生产企业联系人签字及日期。

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